Bảng đánh giá sức khỏe sinh sản nam giới

Tên:
Ngày sinh:
Tên vợ:
Ngày sinh của vợ:
Cân nặng:
Chiều cao:
Tình trạng sức khỏe hiện tại:

Tiểu sử bệnh lý
Khi sinh ra bạn có bị chứng tinh hoàn ẩn? (Nếu một hoặc hai tinh hoàn nằm trong ổ bụng quá lâu, hơi ấm cơ thể có thể ảnh hưởng vĩnh viễn đến việc sản xuất tinh trùng).

Bạn có từng bị bệnh và sốt cao vào 6 tháng trước? (Sốt, hay thân nhiệt cao, có thể tạm thời gây tổn hại đến việc sản xuất tinh trùng).

Bạn có để ý thấy một hoặc hai tinh hoàn bị đau hay sưng tấy trong thời gian gần đây? Tinh hoàn của bạn có từng bị tổn thương không? Bạn có từng bị xoắn tinh hoàn? (Xoắn tinh hoàn xảy ra khi tinh hoàn bị cuốn vào trong bìu. Tuy nhiên, chấn động ở vùng háng cũng có thể gây viêm tinh hoàn và tạm thời ảnh hưởng đến lượng tinh trùng).

Bạn có bị sưng hay có khối u trong tinh hoàn? (Một cuộc phẫu thuật cắt bỏ khối u tinh hoàn đôi lúc có thể để lại sẹo đã ảnh hưởng đến khả năng sinh sản).

Bạn có từng chụp X-quang vùng háng? (Tấm chắn thường để bảo vệ tinh hoàn khỏi bị bức xạ nhưng do sơ sót có thể gây ra vấn đề về tinh trùng).

Bạn có bị nhiễm trùng đường tiết niệu? Nước tiểu đục hay thấy nóng rát khi đi tiểu? (Biểu hiện của một số bệnh lây qua đường tình dục là khi tiểu người nam sẽ thấy nóng rát. Nếu căn bệnh này lây sang nữ sẽ làm tổn thương ống dẫn trứng).

Bạn có bao giờ làm hóa trị ung thư hay xạ trị? (Các phương pháp điều trị ung thư, như xạ trị và hóa trị, có thể giết chết tinh trùng).

Bạn có từng mắc phải chứng bệnh kinh niên nào như tiểu đường hay các bệnh về tuyến giáp trạng? (Đối với những chứng bệnh này, một số cách điều trị có thể dẫn đến các vấn đề về sinh sản).

Bạn có đang dùng loại thuốc nào không? (Một số loại thuốc như steroid và thuốc cao huyết áp, đặc biệt là thuốc chẹn kênh canxi có thể gây trở ngại đến khả năng sinh sản).

Bạn có từng bị quai bị? Khi đó bạn bao nhiêu tuổi? (Mắc bệnh quai bị sau tuổi dậy thì có thể liên quan đến tình trạng sản xuất ít tinh trùng).

Bạn có phải là cựu chiến binh? Bạn có từng bị nhiễm bất kỳ chất độc nào như chất độc màu da cam? (Những chất hóa học này liên quan đến vấn đề sinh sản ở nam giới).

Tiểu sử sinh lý
Bạn có từng bị các bệnh lây qua đường tình dục? Nếu có, cụ thể là bệnh nào? (Nếu bạn bị chàm hoặc lậu và vợ của bạn bị lây từ bạn, điều này có thể làm viêm và gây tắc ống dẫn trứng của vợ bạn hoặc tổn thương cơ quan sinh sản của cô ấy).

Bạn có từng làm phẫu thuật thắt ống dẫn tinh? Hay tháo ra sau đó? (Quá trình “tháo” ống dẫn tinh không phải dễ dàng. Các vết sẹo vẫn có thể ngăn cản việc phóng tinh dịch và thậm chí ngay cả khi tháo ống dẫn thành công thì bệnh nhân vẫn phát sinh những kháng thể có thể giết chết hoặc vô hiệu hóa tinh trùng).

Bạn có gặp khó khăn trong việc duy trì trạng thái cương?

Bạn có gặp vấn đề về phóng tinh dịch?

Bạn có gặp phải khó khăn sinh lý nào khác hay không? Cụ thể là gì?

Lịch sử gia đình
Có thành viên nào trong gia đình bạn sinh ra bị dị tật hay gặp các vấn đề về sinh sản? (Một số vấn đề sinh sản mang tính di truyền, bạn cần nói chuyện với người thân của mình về tiểu sử sinh sản trong dòng họ, đặc biệt là những cặp vợ chồng không con hay những gia đình một con).

Thói quen
(Một số nghiên cứu cho rằng các nhân tố về lối sống có thể ảnh hưởng tới khả năng sinh sản).

Bạn có uống rượu hay không? Nếu có, một tuần bạn uống bao nhiêu? (Một vài nghiên cứu cho thấy nữ giới và nam giới uống rượu dù ít hay nhiều đều làm giảm cơ hội thụ thai).

Bạn có hút thuốc không? Một tuần bạn hút bao nhiêu gói? (Một số bằng chứng cho thấy chất nicotine trong thuốc lá có thể làm giảm lượng tinh trùng).

Bạn tắm nước nóng từ vòi sen hay tắm bồn? (Hơi nóng của nước trong bồn tắm có thể ngăn cản quá trình sản xuất tinh trùng, thay vào đó nên tắm vòi sen hoặc tắm nước ấm vừa).

Bạn có thường xuyên chạy xe đạp/ xe máy? Bạn chạy bao lâu một lần? (Một số chứng minh ban đầu cho thấy áp lực lên vùng háng và nhiệt độ quanh bìu khi đi xe 2 bánh thường xuyên có thể làm hại đến việc tạo ra tinh trùng).

Bạn có làm việc với hóa chất, phóng xạ hay xung quanh khu vực có nhiệt độ cao? (Nhiễm phải các yếu tố này có thể ảnh hưởng xấu đến việc sản xuất tinh trùng).